Chloroquin 85

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Hydroxychloroquin und Chloroquin TOXIZITÄT Ein Blick auf überarbeiteten Leitlinien Larry J Alexander, OD FAAO Einführung Hydroxychloroquin und Chloroquin sind Substanzen weltweit für die Behandlung von Malaria eingesetzt. Hydroxychloroquin, die ein Analogon von Chloroquin ist, erstellt wurde angeblich weniger als Chloroquin toxisch. Innerhalb der Vereinigten Staaten ist diese Medikamentenklasse in erster Linie zur Behandlung von entzündlichen Erkrankungen wie systemischem Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Sjögren-Syndrom, und Post-Lyme-Borreliose Arthritis. Die Möglichkeit der Retinotoxizität war schon immer ein Problem mit der Chloroquin Droge der Klasse gewesen. Die Einhaltung der Dosierungsrichtlinien unerlässlich, da kumulative Dosis ist entscheidend bei der Entstehung von retinotoxischen Komplikationen. Insgesamt akkumulierte Dosis sollte überwacht werden. Die empfohlene Dosierung beträgt nicht mehr als 6,5 mg / kg / Tag, die als Idealgewicht bekannt Standard. Die Formel für die ideale Gewicht für Frauen ist 100 Pfund für 5 Meter hoch mit 5 Pfund pro zusätzlichen Zoll von Höhe und für Männer 110 lbs für 5 Meter hoch mit 5 Pfund pro zusätzlichen Zoll Höhe. Für ein 5 Fuß 8 Zoll Mann würde dies zu 150 lbs gleichzusetzen oder 68 kg, mit einer empfohlenen Dosierung bei 440 mg / Tag. Übergewichtige Personen haben das Potenzial, ernst, wenn die Idealgewicht Richtlinien nicht befolgt werden überdosiert werden. Zusätzlich hat das Arzneimittel eine lange Halbwertszeit, 1 bis 2 Monaten, was bedeutet, dass, sobald eingestellt Effekte noch bemerkt werden kann. Da Chloroquin und Hydroxychloroquin sowohl von der Leber und der Niere ausgeschieden werden, diesen einen Kompromiss dieser Organe auch potentielle Toxizität kann. Toxizität von Hydroxychloroquin kann in zwei verschiedene Bereiche des Auges zu erkennen ist, die Hornhaut und der Makula. Die Hornhaut kann betroffen sein (relativ häufig) durch einen harmlosen Wirbel keratopathy von Quirl artigen Hornhautepithels Ablagerungen aus. Diese Veränderungen sind relativ gutartigen und tragen keine Beziehung zu Dosierung und sind in der Regel reversibel über die Einstellung der hydroxychloroquine. Sie können jedoch, der Vorbote der retinalen Toxizität in Betracht gezogen werden. Die Makula-Änderungen mit Toxizität verbunden sind potenziell ernst und sind auf Dosierung und Dauer zusammen. 1-3 Gegründet Makulopathie wird als moderate Verringerung der Sehschärfe und einer offensichtlichen Makula Läsion klassisch aus. Endstadium Makulopathie wird durch starke Reduktion der Sehschärfe und schwere Atrophie des retinalen Pigmentepithel gekennzeichnet. Während eine relativ niedrige Inzidenz, Hydroxychloroquin und Chloroquin retinale Toxizität stellt eine Bedingung, die in der Entwicklung, wenn frühzeitig erkannt modifizierbar aber nicht rückgängig gemacht oder arretierbar ist. Jüngste Berichte deuten darauf hin, dass das Risiko der Toxizität erhöht deutlich auf 1% nach 5 bis 7 Jahren die Verwendung mit einer kumulativen Dosis von 1000 Gramm als Wendepunkt. 2, 3-6 in der Perspektive 1000 Gramm entspricht 1.000.000 mg. Mit Idealgewicht Kriterien, a120 lb Frau müsste für 7,7 Jahre eine Dosis von 355 mg / Tag verabreicht werden, um kritische Niveau Dosierung zu erreichen. Eine weitergehende Nutzung erhöht das Risiko entsprechend und das Absetzen Anhalten Progression nicht gewährleisten. Das Medikament sollte mit äußerster Vorsicht bei Patienten mit vorbestehenden retinalen Störungen verwendet werden. Hydroxychloroquin und Chloroquin ist seit langem bekannt Potenzial haben, retinale Toxizität mit potentiellen Bedrohung für die Vision zu schaffen. Die Toxizität ist dosisabhängig und mit der kumulativen Wirkung des Medikaments in Verbindung gebracht. Aktuelle Änderungen in der Überwachung dieses Potential sind Gegenstand dieser Veröffentlichung. Arzneimittelwirkung und Mechanismus der Toxizität Hydroxychloroquine (gehört zur Familie quinolone) ist in einer Klasse von Medikamenten, die als Krankheit beschrieben Antirheumatika Modifizierung - DMARD. Andere Medikamente in der Kategorie gehören Methotrexat, Arava, sulphasalzine, Gold, Cycline, D-Penicillamin, Azathioprin, Cyclophosphamid, Cyclosporin und die neuen Klassen von Biologika. Hydroxychloroquine gehört ebenfalls zur Familie von Arzneimitteln, die als Antiprotozoika. Während maßen effektiv, nimmt Hydroxychloroquin 3 bis 6 Monate volle Wirksamkeit zu demonstrieren. Hydroxychloroquin ist seit einiger Zeit bekannt lysosomalen pH in Antigen zu erhöhen präsentierenden Zellen, aber es ist Wirkungsmechanismus in Entzündungszuständen ist ein bisschen elusive. It vorgeschlagen wurde thatantimalarials die Bildung von Peptid-MHC-Protein-Komplexe vermindern erforderlich CD4 + T-Zellen zu stimulieren und führen in die Herunterregulierung der Immunantwort gegen autoantigenen Peptiden. 7 Mehr Informationen wurde vor kurzem vorgestellt worden, die beinhaltet die Aktivierung von Toll-like-Rezeptoren onplasmacytoid dendritischen Zellen (PDCs) blockiert. Hydroxychloroquin, durch TLR Signalisierungs abnimmt, verringert die Aktivierung von dendritischen Zellen, wodurch die Entzündungs ​​process.8-10 mildernde Der Mechanismus der Retinotoxizität ist etwas schwer, aber es ist bekannt, dass das Medikament akuten Wirkungen auf retinale Zellen hat. Es ist bekannt, dass das Medikament in das RPE zu Melanin bindet, die dann konzentrieren kann der agent.11 Chloroquine auch perifovealen Zellen zuerst 12 und stören lysosomalen RPE Funktion Fällungs Ablagerung von Lipofuscin beeinflussen bekannt. 13-14 Es hat sich auch gezeigt, dass die Abbaukapazität mehr vorherrschend in Zapfen-Photorezeptoren ist. 14 Die ophthalmoskopische klinische Ansicht von Retinotoxizität impliziert retinalen Pigmentepithel (RPE) Änderungen und Photorezeptor Schaden als Presenting Zeichen. Tierstudien deuten darauf hin, dass Photorezeptoren mit reversiblen inneren retinalen Lipidose und irreversible Photorezeptordegeneration betroffen sind. 15-16It hat sich auch in einer Tierstudie, dass innere und äußere retinale Veränderungen beobachtet wurden, zuerst in der Ganglienzellschicht mit Akkumulation cytoplasmatischer Körper berichtet. In diesem Bericht gab es nachfolgende Photorezeptor und RPE degeneration.17 Diese Degeneration zu einer Veränderung der Proteinsynthese und Lipid peroxidation.18-20 Bereits 1990 Hallberg zurückzuführen wurde vorgeschlagen, dass die Ganglionzellen durch Veränderung des Phospholipidmetabolismus früh betroffen waren mit retinalen Nervenfaserschicht Tod nach. 21 Die Ganglionzellen Affektiertheit, mit anschließender RNFL Ausdünnung und letztlich Photorezeptor Schaden wurde in anderen Berichten bestätigt. 22-24 Retina Äusserungen von Chloroquin und Hydroxychloroquin Toxizität Die klassische Definition von Chloroquin Toxizität wird durch bilaterale pigment Änderung der Makula in der Regel die Fovea zu schonen. Dies hat sich als Bullauge Makulopathie bekannt sein. Die Netzhautperipherie kann auch beteiligt, aber selten sein. Visuelle Beschwerden sind in erster Linie mit zentralen Sehverlust verbunden sind, und Gesichtsfeld oder das Farbsehen Anomalien. 25-27 Es gibt einen Bericht über progressive hydroxychloroquine Toxizität Niederdruckglaukom nach dem Absetzen bei einem Patienten mit einer kumulativen Dosis von 2.200.000 mg nachahmt. 28It wird auch berichtet, dass es eine disminished ERG ist mit Hydroxychloroquin Toxizität verbunden. 29 Ein Bericht von 2007 bewertet die strukturellen in der Retina zu sehen Veränderungen mit ultra-hochauflösenden Oktober und verglichen sie sowohl auf mfERG und automatisierte Gesichtsfelder bei Patienten, die hydroxychloroquine. Beide Diskontinuität des perifovealen Photorezeptor innere Segment / äußere Segment Übergang und Ausdünnung der äußeren Kernschicht wurde berichtet. Die mfERG Befunde gut korreliert. 30 In einem Bericht von 2009 SDOCT von zwei Patienten, Bildgebung in hydroxychloroquine retinale Toxizität zeigten "Verlust von Photorezeptor inneren Segment / äußere Segment (IS / OS) Übergang und ein nach unten" sink-Loch "Verschiebung der inneren Netzhautstrukturen in den Bereichen der hydroxychloroquine Toxizität", dass voran Verlust auf 10-2 Sehfelduntersuchung. 31 Kellner et al 2009 berichtet multifokalen Elektroretinogramm (mfERG), Melanin im Zusammenhang mit Nah-Infrarot-Fundusautofluoreszenz (NIA), Lipofuszin bezogenen Fundus-Autofluoreszenz (FAF) und spektralen Bereich OCT (SDOCT) sind alle in der Lage frühen Stadien von Chloroquin Toxizität zu erkennen, mit Verlust der die früheste Indikator sein äußere Dicke der Kernschicht. 32 Kellner auch berichtet, dass dies mit der Gefäßversorgung des Arzneimittels an die retinalen Ganglien cells.33 beginnen kann, Im Jahr 2010 berichtete Pasadhika auf drei Gruppen von Patienten. Gruppe I angezeigt beobachtbaren Chloroquin Fundus Toxizität, Gruppe II chronische Chloroquin Verwendung ohne beobachtbare Fundus Veränderungen und Gruppe III als normale Kontrollgruppe. Auf SD-OCT 87,5% der Gruppe I zeigte peripapillären RNFL in mindestens einem Quadranten Verdünnung während die Gruppen II und III nicht. Bei der Bewertung Makula-Scans im Vergleich zu der Gruppe III, Gruppe I zeigten eine signifikante Verdünnung der inneren, äußeren und voller Dicke Retina, hat Gruppe II erhebliche Ausdünnung der nur der inneren Netzhaut. 34 Ein weiterer Bericht von 2010 mit einer großen Kohorte (60 Frauen) untersucht weiterhin die Verwendung von hoch entwickelten Prüftechnik für die Früherkennung von hydroxychloroquine Toxizität bei Patienten ohne ophthalmoskopische Anzeichen von Toxizität. Multifokale Elektroretinogramm (mfERG) zeigten reduzierte Ring 2-Antwort bei diesen Patienten. GDxVCC RNFL Auswertung war statistisch dünner als die Kontrollen vor allem in der nasalen und temporalen Bereichen. Sehfelder mit 10-2 waren nützlich bei der Früherkennung, waren aber ein weniger empfindliches Werkzeug. 35 Ein Bericht von 2002 angesprochen "in Risikofragen" und zitiert die folgenden: hohe tägliche Dosierung, lange Dauer der Einnahme, hohe Körperfett, Leber - oder Nierenerkrankungen, Begleitnetzhauterkrankung, Alter über 60 Jahre. 3 Es gibt jedoch widersprüchliche Berichte, dass es Variabilität der retinotoxischen Veränderungen mit kumulativen Dosierung verbunden. 36 Eine aktuelle retrospektive Studie in 51 Patienten, die mit Hydroxychloroquin und Chloroquin neu bewertet die potenziellen Risikofaktoren behandelt. Alter und Dauer weiterhin die wichtigsten Risikofaktoren zu sein, mit dem Rauchen vernachlässigbar und BMI kein Thema zu sein. 37 Ein weiterer kürzlich veröffentlichter Bericht hervorgehoben, dass das Risiko mit Dosierung und Dauer verbunden ist und dass selbst dann, wenn die Toxizität mit Sichtfeldern erkannt und mfERG Progression auftritt. Diese Gruppe wies auch darauf hin, dass durch perifovealen Zusammenbruch der äußeren Netzhautschichten begleitet durch die Verwendung von SDOCT, der Photorezeptor innere / äußere Segment-Übergang zeigte Unterbrechung der perifovealen Bereich. 38 Die "Neue Richtlinien" Aufgrund des technologischen Fortschritts und der relativen Verfügbarkeit dieser Technologie, anspruchsvollere Ansätze zur Bewältigung des Patienten, der cholorquine oder Hydroxychloroquin verwendet werden. Diese anspruchsvolleren Ansatz erleichtern frühere Erkennung. Während die Retinotoxizität relativ selten ist, sind die Folgen von Bedeutung. Schritt 1 Der erste in dem Prozessschritt sollte die Ausbildung des Patienten in Bezug auf die möglichen Probleme mit dem Medikament in Verbindung gebracht werden. Der Patient muss in dem Prozess beteiligt werden und die Diskussion sollte in der Tabelle dokumentiert werden. Schritt 2 Die neu gestaltete Richtlinien auch eine Prüfung vor der Einleitung von hydroxychloroquine Mandat. Während der Hausarzt über die neuen Leitlinien angemessen wäre ein allgemeiner Brief an die örtlichen Ärzte sein sollte. Schritt 3 Bewertung des Patienten und sorgfältig Chartdokument in Bezug auf: Frage Beschwerden einschließlich Nahsicht Besorgen Sie sich eine gründliche Anamnese Dokumentieren Sie die Dauer und Dosierung von hydroxychlorquine Beste korrigiert Sehschärfen Biomikroskopische Auswertung von Hornhautepithel für Wirbel Ablagerungen Eine sorgfältige geweitete Augenuntersuchung die Aufmerksamkeit auf Pigmentstörungen in Makula und Peripherie und retinalen Gefäß Gesichtsfeldauswertung mit 10-2 oder anderen VF-Test auf gleiche Auflösung (2 Grad) mit viel Liebe zum Muster Abweichung Schritt 4 mindestens eine der folgenden speziellen Tests Nehmen oder ein, dies zu tun bekommen konsultieren: Spectral Domain OCT Beurteilung inneren und äußeren Netzhautdicke und innere / äußere Segment Stelle in der perifovealen Region Autofluorescence Bildgebung subtile RPE Defekte und frühen Photorezeptorschäden aufzudecken Multifokale Elektroretinogramm zu beurteilen, für lokalisierte paracentralis Depression Beachten Sie, dass die folgenden nicht mehr für die Früherkennung von Hydroxychloroquin und Chloroquin Retinotoxizität empfohlen: Schritt 5 Nach dem Baseline-Screening auf Toxizität auf jährlicher Basis schaffen, sollte spätestens fünf Jahren fortgesetzt werden, nachdem das Medikament beginnen. 11 Schritt 5 ist eine minimale Empfehlung und die jährlichen Untersuchungen nach Basis Bestimmung wäre vernünftig. Sollte frühen Toxizität nachgewiesen werden, und das Medikament abgesetzt, ist es wichtig, sich daran zu erinnern, dass auch bei Wegfall der Bedingung das Potenzial hat, um die Fortschritte und geeignete Folgemaßnahmen angegeben. Schlussfolgerung Hydroxychloroquin und Chloroquin ist eine tragende Säule in der DMARD-Management von Entzündungskrankheit geworden. Während sehr effektiv, führt die Verwendung des Medikaments das Risiko von Retinotoxizität, die am unmittelbarsten zu dem bereits bestehenden Netzhauterkrankung und kumulative Dosis gebunden ist. Die aktuelle Wissenschaft unterstützt die Tatsache, dass durch die Zeit ophthalmoskopische Veränderungen festgestellt werden, dass die Retinotoxizität bereits erhebliche Kompromiss geschaffen hat. Der Ursprung der Toxizität wird in den inneren und äußeren Schichten im perifovealen Zone mit nachfolgender Kompromiß des Photorezeptors innere Segment / äußere Segment Übergang zu frühen Verlust von retinalen Gewebe verwandt. Auf Bildschirm effektiv für diese Änderungen die neuen Leitlinien Nutzung sowohl einer sorgfältigen Augenuntersuchung und Beschäftigung eines der folgenden klinischen Tools empfehlen: Spectral Domain OCT inneren und äußeren Beurteilung der Netzhautdicke und innere / äußere Segment Stelle in der perifovealen Region, Autofluoreszenz-Bildgebung offenbaren subtile RPE Defekte und frühen Photorezeptorschäden oder multifokale Elektroretinogramm (mfERG) für lokalisierte paracentralis Depression zu bewerten. Während die Retinotoxizität trotz der Früherkennung und das Absetzen des Arzneimittels fortschreiten kann, hat sich der Fortschritt abgeschnitten. Die Botschaft muss an die Apotheker bekommen und die Hausärzte zu diesem Thema. Die neuen Richtlinien geben uns die Möglichkeit, früher zu intervenieren Verlust der Sehkraft zu verhindern. Die Nichteinhaltung dieser Richtlinien stellt sich die gerichtsmedizinische Frage. Referenzen: Bernstein HN. Chloroquin okulare Toxizität. 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